臨床助理醫(yī)師考試兒科學(xué)聽課筆記:第9節(jié)
來源：中華考試網(wǎng)發(fā)布時(shí)間：2014-04-24
第9節(jié)：結(jié)核病
一、結(jié)核病概述
結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最常見。
一、病因
對(duì)人類致病的是人型和牛型結(jié)核菌。其中人型是主要的病原體。其靶細(xì)胞為CD4淋巴細(xì)胞，屬于細(xì)胞免疫。
二、結(jié)核菌素試驗(yàn)
小兒受結(jié)核感染4～8周后，做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng)。(4-8周內(nèi)一般是看不到陽(yáng)性反應(yīng)的)
1.試驗(yàn)方法 常用0.1ml (1：2000)PPD稀釋液(5個(gè)單位)在左前臂掌側(cè)面中下l/3交接處作皮內(nèi)注射。48～72小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)的直徑(周圍紅暈不算)。
5～9mm 陽(yáng)性(+)
10～19mm 中度陽(yáng)性(++)
≥20mm 強(qiáng)陽(yáng)性(+++)
如有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等 極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)(++++)
2.臨床意義
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陽(yáng)性反應(yīng)
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陰性反應(yīng)
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曾接種過卡介苗
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未感染過結(jié)核
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年長(zhǎng)兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌
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結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4～8周內(nèi)）
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1歲以下或未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有活動(dòng)的結(jié)核病灶
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假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致（特別危重的病人）
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強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病
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技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失
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由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來小于l0mm增至大于l0mm，且增加的幅度大于6mm時(shí)，表示新近有結(jié)核感染
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二、原發(fā)型肺結(jié)核
就是首次感染結(jié)核桿菌，在肺內(nèi)形成結(jié)核病灶。是小兒肺結(jié)核的主要類型，原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。
一、病理
典型的原發(fā)綜合征呈雙極影或啞鈴狀影。
二、臨床表現(xiàn)
癥狀：低熱、盜汗(結(jié)核特征性詞語(yǔ))
小兒對(duì)結(jié)核桿菌有可高敏狀態(tài)：如出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。
淋巴結(jié)腫大時(shí) 壓迫氣管分叉處出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽。
壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶
壓迫氣管出現(xiàn)喘鳴
壓迫靜脈出現(xiàn)靜脈怒張
三、診斷
原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。典型“雙極影”，可以看到腫大淋巴結(jié)。
四、治療
抗結(jié)核
無癥狀：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等 療程9-12個(gè)月
活動(dòng)性：常用方案2HRZ/4HR
三、結(jié)核性腦膜炎
結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。
一、病理
1.腦膜病變 軟腦膜彌漫充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。
2.神經(jīng)系統(tǒng)損害 常見第3、4、6、7、12對(duì)腦神經(jīng)障礙
二、臨床表現(xiàn) (結(jié)核的癥狀+腦膜刺激征)
1.早期(前驅(qū)期) 性格的改變
2.中期(腦膜刺激期)出現(xiàn)嗜睡或驚厥，腦膜刺激征如Kernig征、Brudzinski征、頸強(qiáng)直等
3.晚期(昏迷期)昏迷頻繁發(fā)作
三、診斷與鑒別診斷
腦脊液檢查
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外觀
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白細(xì)胞數(shù)×106/L
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蛋白質(zhì)mg/d
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糖mg/d
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氯化物 mg/d
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正常
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清亮
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0～10
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15～45
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50～90
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680～750
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慢性化膿性腦膜炎
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混濁
膿樣
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數(shù)百至數(shù)萬中性高
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50～1000
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明顯降低或O
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正常或稍低（>600）
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結(jié)核性腦膜炎
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毛玻璃樣
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50～100或更多淋巴細(xì)胞多
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45～1000（增高）
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減少<300
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減低<600
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病毒性腦膜炎
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清亮
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正常或略增
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正常或略增
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正常或略增
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正常
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