臨床助理醫師考試兒科學聽課筆記:第10節
來源：中華考試網發布時間：2014-04-24
第10節：消化系統疾病
一、解剖生理特點
一、解剖特點
1.嬰幼兒的胃呈水平位，賁門括約肌發育不成熟，幽門緊張度高，所以很容易吐奶。
2.口腔黏膜嫩，血管豐富。
3.唾液腺不完善，唾液分泌少，黏膜干燥，易胺損傷和細菌感染。
二、生理特點
新生兒唾液分泌少，3-4個月開始增加，5-6個月明顯增多。
嬰兒胃排空時間：
水為1.5-2小時
母乳為2-3小時
牛乳為3-4小時
二、先天性肥厚性幽門狹窄
由于幽門環肌肥厚，使幽門管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻性疾病。
一、臨床表現
1.嘔吐 無膽汁的噴射性嘔吐(由于幽門梗阻，膽汁上不來)，嘔吐物為凝塊的奶汁。
2.胃蠕動波
3.右上腹腫塊 特有體征。呈橄欖形、光滑、質較硬的腫塊
還可以有黃疸、消瘦、脫水以及酸堿平衡電解質紊亂表現
二、輔助檢查
1.腹部B型超聲檢查：可發現幽門肌厚度≥4mm，前后徑≥13mm,管長≥17mm.
2.X線鋇餐檢查,幽門胃竇呈典型的鳥嘴狀改變,(還有一個病也是呈鳥嘴狀改變：賁門失弛緩癥)管腔狹窄如線狀。
三、治療
幽門環肌切開術
三、先天性巨結腸
又稱為先天性無神經節細胞癥。也就是小腸遠端無神經調節，持續痙攣，糞便在近端出不去，使這一段結腸肥厚擴張。
一、臨床表現
1.胎便排出延遲、頑固性便秘和腹脹 患兒出生后3天不排便，以后形成不灌腸不排便的情況。
2.嘔吐、營養不良、發育遲緩.
3.直腸指檢 直腸壺腹部空虛。
二、輔助檢查
腹部立位平片、內鏡
三、診斷和鑒別診斷
1.先天性腸閉鎖：完全不通氣了，腹部直立位平片可見整個下腹部無氣
2.新生兒壞死性小腸結腸炎：X線平片示腸壁有氣囊腫和(或)門靜脈積氣。
四、小兒腹瀉病
小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征，好發于6個月-2歲嬰幼兒。(6個月以前的多為生理性腹瀉，6個月-2歲，好發秋季腹瀉，2歲以后好發菌痢)
一、病因
1.易感因素 嬰幼兒的各個系統發育還不完善。
2.感染因素(注意這個是外在因素)：病毒感染，輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原，其它還有如細菌、寄生蟲。
3.非感染因素：包括飲食氣候等因素。
二、臨床表現
(一)急性腹瀉的共同臨床表現
1.輕型腹瀉 只有局部癥狀而無全身癥狀。
2.重型腹瀉 除了局部癥狀還有全身癥狀，如脫水、電解質紊亂等
(二)水、電解質紊亂及酸堿平衡紊亂
1.脫水
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脫水分度
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每kg脫水量
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臨床表現
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輕度
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30-50ml/kg
占體重的3%-5%
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精神稍差、皮膚稍干燥、囟門稍凹陷、呂唇略干、尿量稍減少。（注意“稍”“尚”）
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中度
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50-100ml/kg
占體重的5%-10%
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皮膚干燥、彈性較差、囟門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（又有“稍”又有“明顯”，但注意沒有循環障礙）
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重度
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100-120ml/kg
占體重10%以上
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外周循環衰竭：休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷、、皮膚彈性極差，表情淡漠、，昏迷（只要出現循環障礙就是重度）
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脫水量÷體重=每kg脫水量 如5kg嬰兒脫水量為150ml：150÷5=30ml/kg 為輕度脫水
2.低鉀血癥：多在酸中毒和脫水被糾正后出現，表現為精神不振、無力、腹脹、心律失常等
3.代謝性酸中毒：由于腹瀉致大量堿性物質丟失，導致酸中毒。
4.脫水性質
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脫水性質
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血清鈉
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低滲性脫水
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<130mmol/L
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等滲性脫水
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130-150mmol/L
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高滲性脫水
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>150mmol/L
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(三)幾種常見類型腸炎的臨床特點
1.輪狀病毒腸炎 輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。多見于6-24個月的嬰幼兒。這里有個特征性的東西--脂肪球(+)，出現這個就是考的輪狀病毒腸炎。癥狀輕，大便蛋花湯樣，量多，次數多，水分多，無腥臭味。
2.大腸桿菌腸炎 多發生在氣溫較高的夏季
(1)致病性大腸桿菌腸炎 黃綠色或蛋花樣便，有霉臭味
(2)產毒性大腸桿菌腸炎 起病急，臨床表現與致病性大腸桿菌相似
(3)侵襲性大腸桿菌腸炎 起病急，大便黏凍帶膿血。
(4)出血性大腸桿菌腸炎
(5)黏附性大腸桿菌腸炎
3.空腸彎曲菌腸炎、
4.耶爾森菌小腸結腸炎
5.鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎
6.抗生素誘發的腸炎 這里記住兩個
1.金黃色葡萄球菌腸炎 大便呈暗綠色海水樣便，有腥臭味
2.真菌性腸炎 白色念珠菌反致，可以見到豆腐渣樣細塊。
三、診斷及鑒別診斷
這里知道一下生理性腹瀉：就是除了拉肚子，其它哪兒都好，但還是注意有時題干里會出現什么濕疹、虛胖，也是說的生理性腹瀉。
四、治療
1.飲食療法 調整飲食，而不是禁食。
2.糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡
(1)口服補液：對于輕中度無循環障礙的可給于口服補液鹽(ORS)其張力為2/3張，總滲透壓為310mmol/L。
(2)靜脈補液
v 明白要補多少量
總量：包括補充累積損失量(就是上面脫水分度的量)、繼續損失量和生理需要量。
輕度脫水約為90～120ml/kg
中度脫水約為120～150ml/kg
重度脫水約為150～180ml/kg
輕--中--重 每次增加30ml/kg。
v 明白每種液的張力
溶液滲透壓與血漿滲透壓相等，為等張溶液。
生理鹽水(0.9%氯化鈉) 為1張，等張溶液
葡萄糖(不管5%還是10%都一樣) 沒有張力
1.4%碳酸氫鈉溶液 為1張，等張溶液
1.87%乳酸鈉溶液 為1張，等張溶液
v 明白每種脫水需要用什么液來補
等滲性脫水用1/2張含鈉液
低滲性脫水用2/3張含鈉液
高滲性脫水用1/3張含鈉液
重度脫水的患兒應快速擴容，用20ml/kg的等張含鈉液30-60分鐘內快速輸入，注意啊，這里擴容是不管高滲低滲的，統一用等張液。
重度酸中毒的患兒可用1.4%碳酸氫鈉溶液擴容，兼有擴容和糾酸的作用。
v 明白這個張力是怎么算出來的
這里首選要明白一點：含鈉的等滲液在整個溶液里所占的比例，就是多少張，如
2：3：1液 由6份液體組成，其中有2份生理鹽水，3份葡萄糖，1份1.4%碳酸氫鈉溶液。看看其中有張力的為生理鹽水和1.4%碳酸氫鈉，共3份。這樣含鈉的等滲液所占比值就為3/6(1/2)張。
4：3：2液 由4份生理鹽水、3份葡萄糖、2份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占6份，所占比值就為6/9(2/3)張.
2：6：1液 由2份生理鹽水、6份葡萄糖、1份1.4%碳酸氫鈉。其中含鈉的等滲液占3份，所占比值就為3/9(1/3)張。
這里有一個規律：不管怎么配，鹽和堿的比例始終要保持2：1
補鉀的幾個原則：
見尿補鉀
能口服補鉀用口服。
靜脈補鉀濃度不能超過0.3%
v 糾正酸中毒：每5%碳酸氫鈉5ml/kg可以提高5mmol/L的HCO3-
v 第2天補液：
第2天以后只需要補生理需要量和繼續損失量。
生理需要量按每日60-80ml/kg/天，1/3~1/5張含鈉液補充。一般是(1：4溶液)
繼續損失量是按“丟多少補多少、隨時丟隨時補”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補充。
