45例寰樞椎側(cè)向半脫位的診治探討
來(lái)源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 發(fā)布時(shí)間：2012-12-31
周學(xué)龍黃榮龐軍凌長(zhǎng)敦
關(guān)鍵詞寰樞椎側(cè)向半脫位；診斷；手法；牽引；中醫(yī)藥療法
臨床上，我們將以眩暈，頭痛或偏頭痛以及耳鳴，視物不清，后枕疼痛等為主癥和寰樞椎開(kāi)口位X線平片顯示有寰樞軸線分離、寰齒間距左右寬窄不等，而側(cè)位X線片無(wú)寰樞椎異常的就診患者，診斷為寰樞椎側(cè)向半脫位。治療上采取手法治療與枕頜布帶牽引固定相結(jié)合，往往可收到滿意療效。現(xiàn)將資料完整的45例分析報(bào)道如下。
1臨床資料
1.1臨床資料本組均為1997年8月～2000年5月間的住院病例，45例中男27例，女18例；年齡17～58歲，平均38歲；病程最長(zhǎng)13個(gè)月，最短3天，平均2.5個(gè)月；病發(fā)前有頭頸部外傷史者21例，咽喉疼痛史12例，長(zhǎng)時(shí)間低頭工作史5例，不明誘因者7例。
1.2臨床表現(xiàn)主要癥狀為頸位置性眩暈者25例（占55.6%），后枕痛或枕顳部疼痛者12例（占26.7%），眼脹、眼累或視物不清者6例（占13.3%），耳鳴、聽(tīng)力障礙者2例（占4.4%）。其中有32例伴有程度不同的咽部不適，胸悶心悸及肩臂麻痛等癥狀。主要體征有頸活動(dòng)受限，向受限方向活動(dòng)時(shí)癥狀明顯，局部觸診有寰椎橫突或樞椎棘突不同程度的偏移，且寰樞椎旁有肌緊張或壓痛，按壓時(shí)出現(xiàn)枕頂或枕顳部牽扯樣疼痛或有舒適感。此外，8例患者伴有頸神經(jīng)根受激壓的征象，全部病例均無(wú)脊髓受壓征象，病理反射（－）。
1.3X線表現(xiàn)45例患者的寰樞椎開(kāi)口位X線平片顯示有寰樞軸線分離，其中最小0.7mm，最大2.2mm，平均1.6mm.寰齒間距左右寬窄不等，其中最小差別0.2mm，最大2.42mm，平均1.8mm.全部病例的側(cè)位X線平片均無(wú)寰樞椎異常，但其中35例有頸椎生理弧度改變，26例有C3～6椎體前下角不同程度的唇樣骨質(zhì)增生，13例在C3～7中有雙突征、雙邊征象，8例有項(xiàng)韌帶鈣化。全部病例均排除頸椎的骨折，腫瘤及炎癥性疾患。
2治療方法
2.1手法治療先作頸肩部肌肉的分理揉按，然后分別采取旋轉(zhuǎn)復(fù)位法[1]和側(cè)旋提推法[1]整復(fù)有側(cè)向移動(dòng)的寰樞或樞椎和中下段中有錯(cuò)位的頸椎，然后在風(fēng)池穴和枕下三角區(qū)行分理揉按。整復(fù)性手法視病情2～3天做1次，分理揉按手法可每日1次。
2.2枕頜布帶牽引固定手法治療后，患者仰臥于治療床上，用枕頜布帶取中立位持續(xù)牽引，牽引重量3～5kg.1周后去牽引并漸進(jìn)性作頸項(xiàng)肌群的功能鍛煉。
3療效觀察
3.1療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬）顯效為出院時(shí)癥狀體征完全消除，復(fù)查X線片示寰樞軸線重合及寰齒間距兩側(cè)相等或較前改善60%以上，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；有效為出院時(shí)癥狀消除，體征改善，復(fù)查X線片示寰樞軸線與寰齒間距較前改進(jìn)40%以上，隨訪3個(gè)月中，因勞累偶有癥狀復(fù)發(fā)，但不影響工作和生活，再次治療后緩解；無(wú)效為出院時(shí)癥狀體征和X線復(fù)查無(wú)改善，隨訪3個(gè)月中癥狀頻發(fā)，時(shí)輕時(shí)重。
3.2治療結(jié)果本組病例住院最長(zhǎng)25天，最短5天，平均7.5天，其中顯效28例，有效11例，無(wú)效6例，總有效率為86.7%.
4討論與體會(huì)
4.1診斷問(wèn)題寰樞椎脫位可分前后，旋轉(zhuǎn)和側(cè)方脫位3種類型，在診斷前后脫位方面已有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2].文獻(xiàn)[3，4]將寰樞椎開(kāi)口位X線平片所顯示寰樞軸線分離，齒狀突向一側(cè)偏移以及寰樞關(guān)節(jié)間隙不平行對(duì)稱的X線征象者診斷為寰樞椎側(cè)向半脫位。此觀點(diǎn)至今仍為不少學(xué)者所采用，但也有學(xué)者通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在正常人的寰樞椎開(kāi)口位X線平片中，也存在著寰樞軸線分離，齒狀突向一側(cè)偏移以及寰樞關(guān)節(jié)間隙不平行對(duì)稱的現(xiàn)象[2，5].因此，如何將寰樞椎開(kāi)口位X線平片所顯示的“寰樞軸線分離，齒狀突向一側(cè)偏移以及寰樞關(guān)節(jié)間隙不平行對(duì)稱”現(xiàn)象判斷為正常或“病態(tài)”，是否要予以處理，便成為臨床上常遇到的一個(gè)問(wèn)題。我們認(rèn)為，對(duì)寰樞椎側(cè)向半脫位的判斷，要結(jié)合臨床分析，對(duì)符合以下條件者，應(yīng)考慮為寰樞椎側(cè)向半脫位，而且正處于“病態(tài)”之中，要給予治療：①具有文獻(xiàn)[3，4]有關(guān)寰樞椎側(cè)向半脫位的X線征象；②觸診有寰椎橫突或樞椎棘突偏移，寰樞椎旁有壓痛或肌緊張；③有相應(yīng)的臨床癥狀。由于寰樞椎結(jié)構(gòu)特殊，活動(dòng)范圍大，并且與頸脊髓、脊神經(jīng)，交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈等關(guān)系密切，在頭頸遭受外傷或慢性勞損以及炎癥波及時(shí)等情況下，寰樞椎可產(chǎn)生解剖位移，這種解剖位移若對(duì)其周圍組織產(chǎn)生影響時(shí)，所引發(fā)的臨床癥狀也是復(fù)雜多樣的，除常見(jiàn)的眩暈、頭痛、耳鳴、眼脹等癥狀外，其他如牙齒發(fā)熱、長(zhǎng)期低熱、流涎、口味異常、顳頜疼痛、下腰痛等等，也都與寰樞椎的解剖位移有一定關(guān)系。因此，對(duì)“正常人”中也存在著“寰樞軸線分離，齒狀突向一側(cè)偏移以及寰樞關(guān)節(jié)間隙不平行對(duì)稱”卻沒(méi)有相應(yīng)的臨床癥狀的現(xiàn)象，我們認(rèn)為有3種可能：①是寰樞椎側(cè)向半脫位的“病態(tài)”，但此“病態(tài)”所產(chǎn)生的某些特殊癥狀尚未被認(rèn)識(shí)，沒(méi)有將這種特殊癥狀與齒狀突偏移、寰樞關(guān)節(jié)間隙不平行對(duì)稱的X線征象相聯(lián)系起來(lái)，被當(dāng)作“正常人”納入X線檢查對(duì)象之中；②是寰樞椎側(cè)向半脫位的“代償狀態(tài)”，尚沒(méi)有引起相應(yīng)的臨床癥狀；③是寰樞椎存在著某些解剖結(jié)構(gòu)的變異，如齒狀突的偏心方向生長(zhǎng)，樞椎上關(guān)節(jié)面兩側(cè)傾斜度不相同等。在本組病例中，經(jīng)手法及牽引治療后，86.7%的病例癥狀消除體征改善，復(fù)查X線示寰樞軸線分離、齒狀突偏移等征象均得以恢復(fù)或不同程度改善，說(shuō)明寰樞椎側(cè)向移動(dòng)與臨床癥狀產(chǎn)生有關(guān)，手法糾正寰樞椎的解剖位移，可消除或減輕臨床癥狀。對(duì)其中癥狀體征消除，但仍有寰樞軸線分離及寰齒間距左右寬窄不等者，可能是治療后使寰樞椎恢復(fù)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的代償狀態(tài)。
4.2鑒別診斷寰樞椎側(cè)向半脫位可引起多種臨床癥狀，有些癥狀與某些疾病尤其是椎動(dòng)脈型頸椎病的癥狀酷似[6]，但椎動(dòng)脈型頸椎病，多有頸椎退行性改變和鉤突增生、變尖、變長(zhǎng)等X線征象。對(duì)以眩暈、頭痛、耳鳴、眼部不適等為主癥的患者，要除外高血壓及眼、耳和顱腦的疾患。此外，頸椎X線片多可除外頸椎的骨折、腫瘤及炎癥等病變。4.3治療中要注意的問(wèn)題臨床上引起眩暈、頭痛、耳鳴等癥的原因是多方面的，除與寰樞椎側(cè)向半脫位致椎動(dòng)脈、頸脊神經(jīng)、交感神經(jīng)受到激壓之外，中下段頸椎的骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)錯(cuò)位也可以使走行于橫突孔的椎動(dòng)脈受到刺激或擠壓而出現(xiàn)上述癥狀。在本組病例中，除寰樞椎有程度不同的側(cè)向移動(dòng)外，中下段頸椎還有生理弧度改變，頸椎退變和椎骨旋轉(zhuǎn)移位等X線表現(xiàn)，因此，在手法治療上，要注重頸椎的整體調(diào)整，除整復(fù)有側(cè)向移動(dòng)的寰樞椎外，還要整復(fù)中下段頸椎中有移位的椎骨，并配合功能鍛煉，調(diào)整頸段脊柱的受力曲線，維持頸脊柱的內(nèi)外力平衡。通過(guò)對(duì)本組病例的治療我們也發(fā)現(xiàn)：患者臨床癥狀完全消除后，仍存在著寰樞軸線分離和齒狀突向一側(cè)偏移未完全糾正的現(xiàn)象，因而，我們贊同寰樞椎側(cè)向半脫位的手法治療不要追求X線片上解剖復(fù)位的觀點(diǎn)[7].此外，對(duì)癥狀易復(fù)發(fā)的患者，要考慮到合并
