中西醫結合治療移位性Polin骨折46例
來源：中大網校發布時間：2012-12-28
【關鍵詞】 Polin骨折 移位 中西醫結合療法
Polin 骨折又稱Hanmmen 骨折，是指波及踝關節的脛骨遠端骨折，多為爆裂性或楔壓型粉碎骨折，損傷嚴重。2003 年1 月—2008 年1 月筆者收治Ⅱ型、Ⅲ型Polin 骨折患者46 例，取得較滿意療效，現報道如下。
1 臨床資料
本組46 例，男32 例，女14 例，年齡18～61歲，平均37 歲；根據Ruedi[1]分型：Ⅱ型30 例，Ⅲ型16 例；其中開放骨折18例，合并髖關節脫位3 例，跟骨骨折2 例，距骨骨折3 例，嚴重顱腦損傷2 例，胸腹部損傷各1 例。
2 治療方法
2.1 手術治療
46例均采用手術治療，術前拍踝關節正側位片，行CT掃描及三維重建，明確脛骨下段前外及后外側骨折塊移位情況，關節面塌陷情況；手術時間為傷后2 小時～24天 ，平均3.8天，其中18例開放骨折，軟組織腫脹嚴重者先于跟骨牽引。同時予脫水劑、抗生素對癥治療，待腫脹消退后，再行內固定治療。有顱腦、胸腹部損傷者，先予石膏托固定，待顱腦、胸腹部傷處理后再行手術治療。手術方法：首先后外側進路，用重建鋼板螺釘固定，重建腓骨，使保持肢體長度，有利關節面復位，再做小腿下段前側縱切口，充分暴露脛骨遠端關節面，將碎骨塊盡可能復位，可用克氏針臨時固定，取自身髂骨對干骺缺損予植骨填充，最后可根據具體情況予“三葉草”、T 型或L 型鋼板予脛骨干固定，放置引流，關閉切口，棉墊加壓包扎，術后足量用抗生素，抬高患肢。
2.2 中醫治療
骨折初期辨證屬氣滯血瘀，治以行氣活血，消腫止痛，以復元活血湯加減。組方：柴胡、天花粉、當歸尾各15g，紅花6g，穿山甲10g，酒大黃30g，生地、桃仁各12g，川樸、枳殼、枸杞、澤蘭各9g.腫脹明顯加蒲公英、車前子、益母草，疼痛劇烈者加地鱉蟲、延胡索；中期辨證屬瘀血未盡，筋骨未續，治以和營生新，接骨續損，用壯筋接骨丹。組方：當歸60g，川芎、白芍各30g，熟地120g，杜仲30g，川斷、五加皮各45g，骨碎補90g，桂枝、三七各30g，黃芪90g，狗脊45g，補骨脂60g.后期辨證屬肝腎兩虛，治以健脾益腎，調養氣血，方用六味地黃湯加減。組方：生熟地各25g，淮山藥12g，茯苓、澤瀉各10g，山萸肉12g，牡丹皮10g，當歸6g，川斷9g，1天1劑，水煎服。2周后如創口愈合良好者，給予海皮湯熏洗患處，組方：海桐皮、海風藤、絡石藤、伸筋草各30g，牛膝、桃仁各15g，紅花、川草烏、當歸各10g.同時加強功能鍛煉。
3 治療結果
3.1 療效標準
參照Bourne[2]療效標準。優：完全痊愈，踝關節運動恢復75%，正常步態。良：行走時痛，不妨礙工作，踝關節運動恢復50%，正常步態，雙踝無內外方向移位，骨折塊向后方移位2～3mm，無距骨脫位。差：患肢痛，妨礙工作及行走，足踝關節運動恢復少于50%，腫脹明顯可見足踝畸形，存在內外踝移位，外踝移位>5mm 或后踝移位>5mm，距骨移位。
3.2 結 果
術后隨訪1～2.5年，46 例骨折均愈合，骨折愈合時間平均5個月。46例中，優28 例，良8 例，差10 例，優良率78.0 %.其中并發軟組織感染3例，骨延遲愈合2例，創傷性關節炎5例。3 例皮膚感染壞死，經清創換藥后予Ⅱ期皮瓣轉移，愈合良好。
4 討 論
4.1 手術指征及手術時機
Polin 骨折主要有兩種不同的損傷機制，一種為低能量損傷，由低處跌落或運動，脛骨遠端旋轉致剪切性損傷，這種損傷關節面破壞較輕，預后較好。另一種高能量損傷是由高處跌落或交通事故，距骨像錘子一樣從極高速度撞擊脛骨遠端造成關節面內陷破碎，干骺端骨折粉碎，關節面破壞嚴重，預后不佳。按Ruedi分型， Ⅰ型骨折多為保守治療，預后較好[3].對于Ⅱ型、Ⅲ型骨折大多數專家認為采用開放解剖重建堅強內固定和早期功能康復治療是最佳選擇，但嚴重的Polin骨折，通常還有皮膚組織挫裂傷，甚至缺損，而小腿前內側皮下即為肌腱及骨骼，皮下脂肪及肌肉較少，皮膚缺乏可擴張性，所以手術時機的選擇、創面的處理對于預后非常重要。對移位型Polin骨折必須早期處理，理想的手術時機是在真正的水腫和水泡出現前。Polin骨折后初期小腿下段及踝部周圍腫脹，是血腫而非水腫引起[4]，應爭取在12小時內真皮發生水腫前實施手術。內固定能有效地控制骨折再移位，減少對周圍軟組織的再損傷，有利于周圍軟組織和骨結構的血供早期恢復和靜脈血液回流通暢，避免壞死及腫脹加劇，對于創面污染嚴重、皮膚挫傷腫脹嚴重者，可先行跟骨牽引，維持下肢長度，積極處理創面，待腫脹消退后再行手術。對于合并其他器官嚴重損傷不能耐受手術者，可先行石膏托固定，待生命體征穩定后應盡早手術，手術距離受傷時間越長，手術難度越大，療效越差。本組有4 例3周后手術，術中關節面極難復位且不穩定，效果差。由于諸多報道鋼板內固定治療Polin 高能量骨折效果不佳，目前越來越多的學者提倡對此類骨折使用外固定，并聯合使用有限的腓骨與脛骨關節面的內固定。從理論上講，該方法具有軟組織剝離少、無大的皮下內置物的優點，潛在的缺點有針道感染和針松動。初期關節融合術已被推薦為治療脛骨遠端關節面嚴重粉碎骨折的一種方法。然而多數學者注意到嚴重的骨骼損傷及非解剖復位并非一定不能獲得滿意的臨床結果。筆者認為可先用外固定架固定以維持其對線而獲得骨性愈合，晚期如果患者有明顯癥狀可再行關節融合術，但對于脛骨及距骨關節面軟骨廣泛缺損的嚴重開放性損傷，可考慮初期行關節融合術。
4.2 治療原則
Polin 手術治療的關鍵是脛骨遠端穹隆部關節面的完整性，手術應嚴格按照AO 倡導的回顧治療原則，重建腓骨和關節面干骺端骨缺損植骨脛骨支撐鋼板內固定。手術中腓骨外側切口和內踝前外側切口間距應不少于7cm，術中注意操作輕柔，不要過多剝離皮瓣，對創面要反復清創，去除所有壞死組織，對于較大的碎骨塊盡可能保留并逐一復位。手術結束時，大量沖洗創面，放置引流無張力關閉切口，腫脹時前內側切口可以開放，3～5天腫脹消退后延遲縫合，術后足量應用抗生素，靜滴20%甘露醇，抬高患肢。
4.3 術后康復
對于Polin 骨折，術后患者應提倡早活動、晚負重的原則[5]，術后在彈性綁帶的保持下，即可進行踝關節主被動功能鍛煉，休息時保持踝關節在90度位，防止馬蹄畸形，負重不能過早，避免骨折再塌陷移位。本組病例平均負重時間68天，傷口愈合后，再配合活血化瘀中藥熏洗，熱敷，可減輕緩解局部皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張度，改善局部組織的營養。正確的關節功能鍛煉可有效地減少創面性關節炎、關節退行性病變的發生。
4.4 并發癥的防治
Polin骨折術后并發癥主要有早期并發創口感染，深靜脈血栓，晚期并發骨折延遲愈合、不愈合及創傷性骨關節炎。本組感染3 例，究其原因：①開放性骨折清創不徹底；②手術操作不夠輕柔，有張力縫合切口，術后血腫形成未充分引流；③術前軟組織處理不當。本組遠期并發創傷性關節炎4例，筆者認為主要是因局部組織出血、瘢痕粘連及關節面對合不齊，關節面軟骨損傷引起，因此只有解剖重建和牢固內固定，術后積極功能鍛煉，才能使關節炎的發生率降到最低。
【參考文獻】
[1] Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intrarficularfracfures of the tibid clin orthop[J].J BoneJoint Surg（Am），1979（24）：138139.
[2] Bourne RB.Pylon fracture of the clistal tibia J Clin Orthopedicsand Retated Reseach[J].J Am Acad Orthop Surg，1989，8 （4）：240245.
[3] Babis GC，Vayanos ED，Dapaioamou NP.Results of surgical treat2ment of tibial plafond fractures clin orthop[J].Foot Ankle Int，1997，25（3）：341349.
[4] 龍奎元，孫磊，張殿英。手術治療踝關節骨折[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（5）：479480.
[5] Treadwell JR，Fallat LM.Dynamic uilatered ofistraction surgicalmanagement of tibial pilonfractures [J].J Foot Ankle Surg，1994，13（2）：438446.本文轉載于論文好網www.lunwenhao.com論文好網專業代寫代發骨科論文
