暫時阻斷腹主動脈行骶骨腫瘤切除術(shù)-西醫(yī)論文
來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)發(fā)布時間：2012-12-30
羅懷燦 男，1939年11月生，湖北武漢人。中共黨員。畢業(yè)于武漢醫(yī)學(xué)院醫(yī)療專業(yè)。現(xiàn)任職于湖北同濟醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科。主要業(yè)績：從事骨科工作三十五年，曾參與編寫《湖北衛(wèi)生骨科專輯》、《護士晉升自學(xué)叢書》、“外科護理”、《矯形器應(yīng)用》。在醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表過《骶骨脊索瘤切除術(shù)的改進》、《用彈力骨盆兜治療骨盆骨折》、《可調(diào)式超展外展架治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位》、《封閉式負壓吸引術(shù)在外傷生和感染性能四肢創(chuàng)傷治療的應(yīng)用》、《暫時陰斷腹主動脈行骶骨腫瘤切除術(shù)》等論文。研制的“彈力骨盆兜”于1989年8月獲國家專利、1990年獲省廳級科技進步三等獎，1999年7月又獲得“一種可調(diào)式多功能上肢外展支架”國家專利。在國際和全國學(xué)術(shù)會議上交流過《彈力骨盆兜治療骨盆肌折生物力這研究》、《酒精滅活再植治療骨腫瘤》、《關(guān)節(jié)鏡在診民和治療膝關(guān)節(jié)疾病上的應(yīng)用》等多篇論文2000年6月獲得撰寫的論文《暫阻斷腹主動脈行骶骨腫瘤切除術(shù)》參加第二屆新世紀國際醫(yī)藥優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文名醫(yī)成就獎，1993年獲得省廳級援阿爾及利亞醫(yī)療隊優(yōu)秀隊員稱號。發(fā)展方向：矯形外科、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)鏡、骨腫瘤。
論文內(nèi)容：
傳統(tǒng)的骶骨腫瘤切除手術(shù)常因解剖復(fù)雜、瘤體巨大、術(shù)中出血較多，成為骨科手術(shù)的難題。我院從1986年1月至1999年9月應(yīng)用暫時阻斷腹主動脈進行后路骶骨巨大腫瘤切除術(shù)，獲得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。
臨床資料：
我院13年間共進行12例改進的骶骨腫瘤切除術(shù)，其中，男4例，女8例，最大年齡58歲，最小年齡30歲，平均40歲。術(shù)后病理活檢證實骶骨脊索瘤7例，骶骨骨巨細胞瘤4例；骶骨骨肉瘤1例。發(fā)病部位以骶1-5椎均可受累，骶3椎最常受累，最多侵犯3個椎體，最少1個椎體，平均2.2個椎體。腹主動脈阻斷時間最長2小時，最短1.5小時，平均1.6小時。
手術(shù)方法：
手術(shù)采用氣管插靜脈復(fù)合……，建立雙上腳靜脈通道以備快速補液。常規(guī)消毒鋪巾后先取仰臥位，經(jīng)下腹中線從形切口，逐刀切開進入腹腔，于腹主動脈前方切開后腹膜，暴露下腹主動脈及雙側(cè)髂總動脈后，先結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，然后在距離雙側(cè)髂總動脈分叉上方2cm處游離腹主動泳，并用自制“鞋帶”式硅膠管夾財腹主動泳。觸摸雙例髂總動脈確認無搏動后，于直腸后間隙處鈍性肅離瘤體前緣，游離直腸，并用止血墊填塞止血，然后暫時全層縫合關(guān)閉腹腔。再將病人置于左側(cè)臥位，沿第5腰椎至末節(jié)尾椎作后路從形切口，逐層切開皮層及皮下組織、臀大肌、梨狀肌、骶骨結(jié)節(jié)韌帶，從瘤體兩側(cè)向前鈍發(fā)生 肅離至骶前，暴露瘤體，然后打開椎管，游離馬尾和骶神經(jīng)根。于骶骨腫瘤侵犯之上緣處斬斷骶椎，即可將整個瘤骨完整切除。若須切除骶1椎體，則可用異體大槐植骨或骨水泥來連接腰椎和髂骨雨翼，以維持骨盆的穩(wěn)定性。取出直腸后間隙處的止血墊，局部置入硅膠管作負壓吸引后，逐層縫合腰骶部切開各層。然后重新打開腹腔，取出“夾閉”之硅膠管，縫合后腹膜后逐層開腹。
術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中采用HP血氧飽和度測定儀進行雙足趾血氧飽和度測定，其結(jié)果顯示在腹主動脈阻斷時其雙足趾的血氧飽和度值為60%.
結(jié)果 本組12例患者均采用腹—骶部聯(lián)合入路行暫時阻斷腹主動脈骶骨腫瘤切除術(shù)，其中3例術(shù)后輔以放療，1例輔以化療，療效較為滿意。12例患者除第1例失訪外，其余均得以隨訪。隨訪時間為6個月至3年，平均20個月。該12例患者至今全部健在，其中術(shù)后復(fù)發(fā)2例，經(jīng)局部放療后病情緩解。所有患者術(shù)后癥狀明顯緩解或消失，雙下腳連動、感覺無障礙，大小便正常，基本恢復(fù)日常生活活動。
討論：
1骶骨大部或次全截除術(shù)治療骶骨腫瘤均存在著術(shù)中失血較多以及容易損務(wù)周圍臟器的缺點，失血性休克及其它并發(fā)癥的發(fā)生屢有報告。據(jù)報告高位骶骨腫瘤切除術(shù)術(shù)中輸血達1600—13000ml，平均6080ml.即使常規(guī)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈輸血且也可高達3000ml，甚至更多。其易致振奮出血的解剖學(xué)原因為：（1）骶前、骶骨及骶管內(nèi)血供來自雙側(cè)髂內(nèi)動脈和骶中動脈，其間有廣泛吻合支并輿臀上動脈吻合，其伴行靜脈形成靜脈叢。（2）腫瘤供血管增生增粗，內(nèi)部及周圍血池形成，吻合支及靜脈血管廣泛，出血量大。（3）腫瘤部位輿大血管距離短，其供血血管及病變區(qū)內(nèi)血壓高，損傷后出血速度快。
2本組12患者行暫時腹主動脈骶骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少。12例手術(shù)中，輸血量最少的為600ml，最多的為1800ml，平均1100ml.而且術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清楚；有利于完整切除瘤體。分析其原因為：（1）采用氣管插管靜脈復(fù)合……，通過控制性降壓使患者術(shù)中的收縮壓始終保持在較術(shù)前收縮壓低2.6—3.9Kpa，但不低于10.6Kpa水平，這樣既能減少手術(shù)創(chuàng)面滲血；又能保證全身各種要器官的血液供應(yīng)。（2）術(shù)中雖然首先結(jié)扎了兩側(cè)髂內(nèi)動脈，但不能阻斷因來自骶中動脈以及瘤體周圍廣泛側(cè)支循環(huán)的血供所致的創(chuàng)面滲血，而骶中動脈的解剖又較復(fù)雜，所以我們采用暫時阻斷腹主動脈合并瘤體肅離后止血墊填塞壓迫止血法，可有效地減少瘤體切除時創(chuàng)面的滲血，該方法即簡單又有效，是減少術(shù)中出血的關(guān)步驟。
3術(shù)中的注意事項：（1）腹主動脈的阻斷時間應(yīng)加以控制。我們認為阻斷時間應(yīng)控制在2-3小時內(nèi)，以避免發(fā)生長時間腳體缺血及再灌注后所致肺部損傷及其它并發(fā)癥。若須延長陰斷時間者，宜采用低溫全麻。然而，腹主動脈陰斷時雙足趾的血氧飽和度值為60%，說明這種阻斷是一種不完全阻斷。（2）陰斷部位應(yīng)位于腹主動脈分叉處上方2cm處，因為高位阻斷可因過多腰動脈肖像支血供障礙而引起下段脊骨不可逆性缺血損傷。（3）應(yīng)盡可能保留骶及一側(cè)骶神經(jīng)報，或一側(cè)骶神經(jīng)根，以最大限度保留盆腔臟器功能。（4）注意骨盆的穩(wěn)定性。我們認為骶平面以下的低骨腫瘤全切術(shù)可不考慮骶骨重建問題，若腫瘤侵及骶；椎體而須大部分切除甚至全切者，可植異體大塊骨或用骨水泥充填來連接腰和髂骨以穩(wěn)定骨盆。
